Kyselylomakkeen ja tutkimuksen avulla pyrimme selvittämään tämänhetkisen terveydentilanne. Terveydenhuoltohenkilöstön helpottamiseksi pyydämme teitä täyttämään lomakkeen huolellisesti. Antamanne tiedot ovat salassa pidettäviä, eikä niitä anneta ulkopuolisille.
*Työnantaja________________________ Ammatti________________________
*Työsuhteen alkamisaika __________________________
*Henkilötunnus____________________ Sukunimi ja etunimi___________________________
*Lähiosoite______________________Postinumero______________
*Postitoimipaikka________________*Puhelin___________________
*Lastenlukumäär___________________
*Koulutus: Kansakoulu/peruskoulu/autokoulu/koirakoulu/ammattikoulu/akat.tuk./blondi, muu, mikä:
*Työpiste tai osasto yrityksessä__________________________
*Aikaisemmat työsuhteet (yli1v.) ja niiden kesto, työn laatu:_____________________
*Nykyinen terveytenne: ( )hyvä ( )kohtalainen ( )ei kuulu teille
*Asevelvollisuus:
( )Suoritettu, milloin: ______ ( )Vapautettu ! ( )Sivarihomo ! Palvelukelpoisuusluokka: ___
*Onko jollakin sukulaisellanne ollut:
( )Syöpä ( )Sokeritauti ( )Halvaus ( )Auto ( )Karkkipäivä ( )Puhelin tai matkapuhelin ( )Psyykesairaus ( )Ruma nenä ( )Iso pää ( )Rutto ( )Ebola virus ( )Alkoholismi tai juoppohulluus ( )Kuppa, tippuri tai neekerisankkeri ( )AIDS, tai vastaava homo- tai narkkaritauti
*Perverssi taipumus näyttää sukuelimiään kanssa ihmisille, kenelle / missä / milloin / nimi / osoite / puhelin:______________________________________
*Kuinka monta kertaa masturboitte viimeisen 12 kk:n aikana:
__________________________________________ kertaa
*Montako tuntia olitte masturboinnin takia poissa työpaikalta viimeisen 12 kk:n
aikana: _________________________________________________ kertaa
*Oletteko ollut hoidettavana?
Ei ( ) Kyllä ( ) Milloin? Missä? Minkä takia? Paistoiko aurinko? Oliko kivaa? Nauroitteko?
Itkittekö? Saitteko, jos ette, niin miksi?_______________________
1. Sairaalassa
___________________________________________________________________________
2. Hullujen huoneella ___________________________________________________________________________
3. Muussa hoitolaitoksessa ___________________________________________________________________________
4. Onko Teille tehty lobotomia ___________________________________________________________________________
*Oletteko saanut
( ) Röntgenhoitoa ( )Sädehoitoa ( )Fysikaalista hoitoa ( )Hela hoitoa ( )Munaa, minkä takia? ___________________________________
*Oletteko esiintynyt pornofilmissä? Missä? Milloin? Tarvitseeko hävetä? Miksi?____________________________
*Tupakointi:
( )Ikinä en ole sauhun sauhua vetänyt ! ( ) Tupakoinut ____ kertaa ( )Alle 10 savuketta/vrk ( )Yli sata kartonkia vko ( )Piippua ( )sikareita ( ) Hashista
*Käytättekö alkoholia:
( )En käytä ( )Päivittäin ( )Kerran viikossa Olitteko nyt rehellinen? __________________________
( )Mitä se teille kuuluu?
*Kuvailkaa hieman suhdettanne alkoholiin:______________________
(Huom. saa jatkaa kääntöpuolelle)
*Jos olisitte kukka, miltä haisisitte?_______________________
* Käyttekö usein suihkussa? ( )En ikinä ( )Joskus
VAIN MIEHILLE TARKOITETTUJA KYSYMYKSIÄ
*Käyttekö kovasti naisissa? ( )Kyllä ( )En, olen julkihomo
*Onko Teillä iso? ( ) On, _________ cm ! ( )Ei, vain __________ cm !
*Oletteko usein aamulla pettynyt? ( )Joka kerta ( )Kuka vaan kelpaa
VAIN NAISILLE TARKOITETTUJA KYSYMYKSIÄ
Oletteko Â’huoleton tavarastanneÂ’? ( ) En, olen pihtari ( )Olen, minulta saa aina
Antaisitteko minulle?
( ) EN!!!
( )Kyllä, päivämäärä ____________ hotelli __________________ huone ______ klo ______
*Onko sinulla tapana kusta tai paskoa housuusi, esim. jos joku naurattaa?
( ) Ikinä en oo paskonu ( ) Ihan vaan joskus
KYSYMYKSET JOIHIN LÄÄKÄRI TAI TYÖTERVEYSHOITAJA VASTAA
*Yleisvaikutelma: ( ) Umpihullu ( ) Tyhmä ( )Blondi
*Ruumiinrakenne: ( ) Läski ( ) Ruipelo
*Ulkonäkö: ( )Ämpäriruma ( ) Susiruma ( ) Suohirviö ( ) OK
*Hampaat: ( ) On ( ) Suussa ( )Proteesit
Päivämäärä ja paikka:_____________________
Allekirjoitus_________________________________: