TENNESSEEN OSAVALTIO (Tollhousen kaupunki) AJOKORTTIHAKEMUSKAAVAKE
SUKUNIMI:____________________
ETUNIMI:___________________
(___) Billy-Bob
(___) Billy-Joe
(___) Billy-Ray
(___) Billy-Sue
(___) Billy-Mae
(___) Billy-Jack
(Valitse sopiva kohta)
IKÄ:_____(mikäli epävarma, arvaa)
SUKUPUOLI: ___MIES ____NAINEN ____EI VARMA
KENGÄN KOKO: ______VASEN _____OIKEA
AMMATTI:
(___) Maanviljelijä
(___) Mekaanikko
(___) Kampaaja
(___) Työtön
(___) Likainen poliitikko
AVIOPUOLISON NIMI:__________________________________
TOISEN AVIOPUOLISON NIMI:___________________________
KOLMANNEN AVIOPUOLISON NIMI:_______________________
RAKASTAJAN NIMI:____________________________________
TOISEN RAKASTAJAN NIMI:_____________________________
SUHDE AVIOPUOLISOON:
(__) Sisko
(__) Veli
(__) Täti
(__) Setä
(__) Serkku
(__) Äiti
(__) Isä
(__) Poika
(__) Tytär
(__) Lemmikkieläin
TALOUDESSA ASUVIEN LASTEN LUKUMÄÄRÄ:_________
LIITERISSÄ ASUVIEN LASTEN LUKUMÄÄRÄ:___________
LUKUMÄÄRÄ LAPSISTA, JOTKA OVAT TEIDÄN:_________
(mikäli epävarma, arvaa):____________________________
ÄIDIN NIMI:____________________
ISÄN NIMI:_____________________
(mikäli epävarma, jätä tyhjäksi)
KOULUTUS: 1 2 3 4 (Ympyröi korkein käyty luokka)
ONKO TEILLÄ (___) OMA (___) VUOKRALLA ASUNTOVAUNU? Rasti ruutuun
OMISTAMIENNE AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ________________________
AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ, JOSSA ON KÄYNNISTYSKAMPI___________
ETUPIHALLA OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:__________________
TAKAPIHALLA OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:_________________
BETONIPYLVÄÄSSÄ OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:____________
KÄSIASEET, JOTKA OMISTATTE JA MISSÄ NIITÄ SÄILYTÄTTE:
_____Kuorma-autossa
_____Makuuhuoneessa
_____Kylpyhuoneessa
_____Keittiössä
_____Liiterissä
KUORMA-AUTONNE MERKKI JA VUOSIMALLI:___________ 194__
ONKO TEILLÄ ASETELINETTÄ?
(__) Kyllä (__) Ei Mikäli ei ole, voisitteko selittää:__________________________________
KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET UFON:_____________________
KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET ELVIKSEN:_________________
KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET ELVIKSEN UFOSSA:__________
KUINKA USEIN KYLVETTE:
(___) Viikottain
(___) Kuukausittain
(___) Ei muistikuvaa edellisestä kerrasta
HAMPAIDEN VÄRI:
(___) Keltaiset
(___) Rusehtavankeltaiset
(___) Ruskeat
(___) Mustat
(___) Ei ole
KUINKA KAUKANA ASUTTE PÄÄLLYSTETYSTÄ TIESTÄ?
(__) 3 Kilometriä
(__) 5 Kilometriä
(__) Ei tietoa