IRC-Galleria

TENNESSEEN OSAVALTIO (Tollhousen kaupunki) AJOKORTTIHAKEMUSKAAVAKE

SUKUNIMI:____________________
ETUNIMI:___________________

(___) Billy-Bob
(___) Billy-Joe
(___) Billy-Ray
(___) Billy-Sue
(___) Billy-Mae
(___) Billy-Jack
(Valitse sopiva kohta)

IKÄ:_____(mikäli epävarma, arvaa)

SUKUPUOLI: ___MIES ____NAINEN ____EI VARMA

KENGÄN KOKO: ______VASEN _____OIKEA

AMMATTI:

(___) Maanviljelijä
(___) Mekaanikko
(___) Kampaaja
(___) Työtön
(___) Likainen poliitikko

AVIOPUOLISON NIMI:__________________________________
TOISEN AVIOPUOLISON NIMI:___________________________
KOLMANNEN AVIOPUOLISON NIMI:_______________________
RAKASTAJAN NIMI:____________________________________
TOISEN RAKASTAJAN NIMI:_____________________________

SUHDE AVIOPUOLISOON:

(__) Sisko
(__) Veli
(__) Täti
(__) Setä
(__) Serkku
(__) Äiti
(__) Isä
(__) Poika
(__) Tytär
(__) Lemmikkieläin

TALOUDESSA ASUVIEN LASTEN LUKUMÄÄRÄ:_________
LIITERISSÄ ASUVIEN LASTEN LUKUMÄÄRÄ:___________
LUKUMÄÄRÄ LAPSISTA, JOTKA OVAT TEIDÄN:_________
(mikäli epävarma, arvaa):____________________________

ÄIDIN NIMI:____________________
ISÄN NIMI:_____________________
(mikäli epävarma, jätä tyhjäksi)

KOULUTUS: 1 2 3 4 (Ympyröi korkein käyty luokka)

ONKO TEILLÄ (___) OMA (___) VUOKRALLA ASUNTOVAUNU? Rasti ruutuun

OMISTAMIENNE AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ________________________
AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ, JOSSA ON KÄYNNISTYSKAMPI___________
ETUPIHALLA OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:__________________
TAKAPIHALLA OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:_________________
BETONIPYLVÄÄSSÄ OLEVIEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:____________

KÄSIASEET, JOTKA OMISTATTE JA MISSÄ NIITÄ SÄILYTÄTTE:

_____Kuorma-autossa
_____Makuuhuoneessa
_____Kylpyhuoneessa
_____Keittiössä
_____Liiterissä

KUORMA-AUTONNE MERKKI JA VUOSIMALLI:___________ 194__

ONKO TEILLÄ ASETELINETTÄ?

(__) Kyllä (__) Ei Mikäli ei ole, voisitteko selittää:__________________________________

KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET UFON:_____________________
KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET ELVIKSEN:_________________
KERRAT, JOLLOIN OLETTE NÄHNEET ELVIKSEN UFOSSA:__________

KUINKA USEIN KYLVETTE:

(___) Viikottain
(___) Kuukausittain
(___) Ei muistikuvaa edellisestä kerrasta

HAMPAIDEN VÄRI:

(___) Keltaiset
(___) Rusehtavankeltaiset
(___) Ruskeat
(___) Mustat
(___) Ei ole

KUINKA KAUKANA ASUTTE PÄÄLLYSTETYSTÄ TIESTÄ?

(__) 3 Kilometriä
(__) 5 Kilometriä
(__) Ei tietoa