Anoreksia:
[ ] Sinulla on kuiva iho.
[x] Syöt yhden aterian päivässä.
[ ] Olet heikossa kunnossa.
[/] Vihaat itseäsi.
[ ] Nälkiinnytät itseäsi.
[x] Haluat olla laihempi.
[ ] Ihmiset sanovat sinua laihaksi, mutta pidät itseäsi lihavana.
[ ] Ihmiset sanovat sinua liian laihaksi.
total: 2½
ADHD (tarkkaavaisuus ja ylivilkkaushäiriö):
[x] Mielesi vaeltelee.
[/] Olet ylivilkas.
[/] Et oikein keskity mihinkään.
[ ] Sinun on vaikea tehdä yhteistyötä.
[/] Puhut koko ajan.
[ ] Tarvitset huomiota 24/7
[ ] ..ja jos joku muu saa huomiota olet mustasukkainen siitä
[ ] Sinut on poistettu luokasta häiriköinnin takia
total: 2½
Bipolaarinen mielialahäiriö (kaksisuuntainen mielialahäiriö):
[x] Saatat olla villi yhtenä päivänä ja seuraavana masentunut.
[x] Olet helposti ärsyyntyvä.
[ ] Olet epäsosiaalinen.
[x] Sinulla on välillä hyvin korkea itsetunto.
[ ] Käytät väärin alkoholia, huumeita yms.
[x] Olet ajatellut tai yrittänyt itsemurhaa.
[x] Mielialasi voivat vaihdella äkkiä esim. iloisesta surulliseksi
[/] Suutut helposti
total: 5½
Bulimia:
[ ] Oksennat kaiken syömäsi.
[ ] Oksennat vaikka sinulla ei ole paha olla.
[ ] Sinulla ei ole rajoja syömisen suhteen.
[ ] Käytät laksatiiveja.
[ ] Olet urheillut joskus niin paljon, että olet melkein (tai olet) pyörtynyt.
[ ] Sanot olevasi lihava vaikka et ole.
[ ] Ihmiset pitävät sinua liian laihana.
[ ] Lähes kaikki rahasi kuluvat ruokaan
total: 0
Käyttäytymishäiriö:
[ ] Olet kiusaaja.
[ ] Uhkailet muita ihmisiä.
[ ] Löydät itsesi usein tappeluista.
[ ] Olet käyttänyt asetta, josta on ollut vaara muille.
[ ] Olet julma ihmisille tai eläimille.
[ ] Olet ahdistellut jotakin.
[/] Olet tuhonnut muiden omaisuutta tahallasi.
[ ] Valehtelet usein.
total: ½
Masennus:
[x] Olet usein surullinen
[ ] Et näe tulevaisuudessasi mitään toivoa.
[x] Löydät itsesi usein makaamasta sängystä keskellä päivää.
[x] Sinulla on huono itsetunto.
[/] Sinusta tuntuu että kaikki paha mitä tapahtuu on aina sinun vikasi.
[ ] Vaikutat heikolta
[ ] Olet huono koulussa.
[x] Olet ajatellut tai yrittänyt itsemurhaa.
total: 4½
Pakkomielteinen häiriö:
[x] Sinulla on päivärituaaleja.
[x] Sinulla on inhottavia ajatuksia joita vihaat.
[/] Sinun pitää tehdä jokin asia monta kertaa ennen kuin se tuntuu oikealta
[x] Sinun pitää pitää tietyt asiat täydessä kontrollissa.
[x] Olet satuttanut itseäsi
[x] Pelkäät sairastuvasi vakavasti
[x] Sinun pitää tarkistaa jotkin asiat monta kertaa.
[ ] Tarkkailet syömistäsi, että se on varmasti terveellistä
total: 6½
Posttraumaattinen stressioireyhtymä:
[ ] Sinulla on monesti takaumia jostain kokemastasi kamalasta asiasta.
[ ] Näet toistuvasti unia elämäsi aikana tapahtuneista ikävistä asioista.
[x] Luulet kaiken tapahtuvan joskus uudestaan.
[ ] Olet epäsosiaalinen.
[/] Et ole nukkunut paljoa lähiaikoina.
[x] Pelkäät kuolemista aikaisella iällä
[x] Saatat saada raivokohtauksia
[ ] Käyttäydyt lapsellisemmin kuin ikäisesi yleensä
total: 3½
Skitsofrenia:
[ ] Sinulla on usein hallusinaatioita.
[/] Sinulla on outoja ja epätavallisia unia ja ajatuksia.
[x] Saatat sekoittaa todellisuuden ja kuvitelman.
[x] Luulet ihmisten aina katsovan sinua tai puhuvan sinusta.
[x] Tunnet paljon tuskaa ja pelkoa.
[ ] Sinulla on ongelmia ihmissuhteiden kanssa
[ ] Et pidä hygieeniastasi tarpeeksi hyvää huolta.
[/] Puhut usein iteksesi.
total: 4